【省級】安徽省基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）

皖醫(yī)保秘〔2020〕132號

安徽省基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病

管理辦法（試行）

第一章==總則

第一條==為推動建立更加公平適度的基本醫(yī)療保險待遇保障機制，規(guī)范基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病（以下簡稱門診慢特?。┕芾恚瑴p輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)基本醫(yī)療保險政策有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本辦法。

第二條==本辦法適用于安徽省職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）門診慢特病管理。

第三條==堅持以人民為中心，立足“保障基本”的功能定位，適應(yīng)基本醫(yī)療保險基金運行實際，結(jié)合臨床醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀，建立健全門診慢特病病種納入、認定管理、待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)等制度體系，實現(xiàn)科學(xué)、規(guī)范、精細化管理。

第四條==省級醫(yī)療保障行政部門負責建立健全門診慢特病管理制度，加強全省門診慢特病管理和監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的門診慢特病管理工作，細化制定本地區(qū)門診慢特病管理政策并組織實施。

第五條==省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責指導(dǎo)全省門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)與管理工作，并做好省直職工醫(yī)保門診慢特病經(jīng)辦管理。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責病種認定、待遇支付、費用結(jié)算和協(xié)議管理等工作。

第二章==病種管理

第六條==省級醫(yī)療保障行政部門制定發(fā)布《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》（以下簡稱《病種目錄》），按照國家醫(yī)保標準化要求，統(tǒng)一病種名稱及內(nèi)涵。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的《病種目錄》，各統(tǒng)籌地區(qū)已有但未納入《病種目錄》的病種可繼續(xù)執(zhí)行。

第七條==納入《病種目錄》的疾病應(yīng)綜合考慮下列條件：

（一）臨床診斷明確，診療方案明確，且《基本醫(yī)療保險藥品目錄》有相應(yīng)的治療藥品；

（二）本省發(fā)病率高，需要長期門診治療；

（三）病情較重但已過急性期，可在門診維持治療；

（四）其他需要考慮的情形。

第八條==省級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)學(xué)、醫(yī)保管理等專家的評估意見，綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩?，確定納入或調(diào)出的病種。

第九條==省級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)申請、全省疾病譜、參保人員醫(yī)療保障需求、醫(yī)?；鹗罩闆r和中長期支撐能力等因素，對門診慢特病病種實行動態(tài)管理，適時增加或調(diào)出病種。

第三章==病種認定

第十條==省級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)疾病的臨床診斷、特征性檢查檢驗等客觀因素，制定《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準》（以下簡稱《認定標準》）。

第十一條==參保人員按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交門診慢特病認定申請。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定與要求，對參保人員的申請組織審核認定，并將審核結(jié)果及時告知申請人。

第十二條==各統(tǒng)籌地區(qū)組織認定時，原則上應(yīng)抽取具有高級職稱的醫(yī)學(xué)專家組建專家組，依據(jù)《認定標準》實施認定并出具認定意見，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認。

第十三條==各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)充分運用信息化手段，逐步通過醫(yī)保信息系統(tǒng)或互聯(lián)網(wǎng)等方式，受理參保人員門診慢特病申請、認定。將參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就診記錄等作為門診慢特病認定材料，逐步減少書面證明材料。

第四章==支付范圍

第十四條==省級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)《基本醫(yī)療保險藥品目錄》，制定《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病用藥目錄》（以下簡稱《用藥目錄》），并實行動態(tài)調(diào)整?！队盟幠夸洝穬?nèi)的醫(yī)藥費用由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

第十五條==以下藥品不納入《用藥目錄》：

（一）未納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品；

（二）與門診慢特病病種門診治療無關(guān)的藥品；

（三）明確不得在門診使用的藥品；

（四）輔助類或滋補類的藥品；

（五）其他不適宜門診使用的藥品等。

第十六條==有下列情況之一的藥品，直接調(diào)出《用藥目錄》：

（一）《基本醫(yī)療保險藥品目錄》調(diào)出的藥品；

（二）被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準證明文件的藥品；

（三）國家及省規(guī)定的其它情形。

第十七條==《用藥目錄》內(nèi)藥品的限定支付范圍按《基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責《用藥目錄》編碼的對照、發(fā)布。

第十八條==門診慢特病病種的診療項目和醫(yī)用耗材暫按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。省級醫(yī)療保障行政部門適時組織制定門診慢特病診療項目和醫(yī)用耗材目錄。

第五章==保障待遇

第十九條==經(jīng)認定符合條件的參保人員，自申請認定通過起享受門診慢特病保障待遇。

第二十條==參保人員在確認的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的慢特病門診醫(yī)藥費用，一個年度內(nèi)比照一次住院處理的規(guī)定進行結(jié)算。

第二十一條==各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)結(jié)合當?shù)貙嶋H及基金承受能力，分病種合理設(shè)置門診慢特病醫(yī)?；鹌鸶毒€、報銷比例和年度支付限額，并報省級醫(yī)療保障行政部門備案。門診慢特病病種年度支付限額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)管理。

第二十二條==參保人員享受多種門診慢特病病種待遇時，只計算一次起付線，按增加病種支付限額的一定比例增加支付額度。

第二十三條==參保人員門診慢特病醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入大病保險、醫(yī)療救助等保障范圍。

第二十四條==對高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定并需要長期服用固定藥物的門診慢特病，一次處方藥量可在遵循醫(yī)囑的條件下延長至3個月，醫(yī)?？蓪嵭邪撮L期處方結(jié)算。

第二十五條==各統(tǒng)籌地區(qū)可探索建立門診慢特病的基層就醫(yī)費用統(tǒng)籌保障、護理依賴型疾病的基金包干管理等醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)實現(xiàn)分級診療。

第二十六條==建立健全全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人員門診慢特病醫(yī)藥費用實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。暫未開通異地門診慢特病直接結(jié)算的地區(qū)，應(yīng)提高退休異地安置人員、長期駐外人員等參保群體手工報銷結(jié)算的便捷性。

第六章==服務(wù)管理

第二十七條==經(jīng)參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)確認，門診慢特病參保人員應(yīng)選擇能夠滿足治療需要、方便就醫(yī)配藥的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)進行門診治療。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)創(chuàng)新服務(wù)機制，為參保人員提供更加便捷、高效的服務(wù)。有條件的可探索開展處方外配醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

第二十八條==參保人員確定的門診慢特病醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)，原則上一年內(nèi)不得變更。參保人員因病情需要或居住地遷移等情形需要變更定點醫(yī)藥機構(gòu)的，可向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請并辦理變更手續(xù)。

第二十九條==參保人員應(yīng)遵守門診慢特病管理相關(guān)規(guī)定，有以下行為之一的，取消門診慢特病待遇享受資格：

（一）采用欺詐騙保等行為騙取醫(yī)?；鸬?；

（二）經(jīng)查實不符合門診慢特病病種認定條件的；

（三）其他應(yīng)取消門診慢特病資格的情形。

第三十條==各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將門診慢特病管理納入定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范疇，加強對門診慢特病病種認定、醫(yī)療服務(wù)等行為的日常管理和監(jiān)督檢查。定點醫(yī)藥機構(gòu)要完善內(nèi)部管理制度，醫(yī)保醫(yī)師要嚴格認定、合理診療、科學(xué)施治，嚴禁超劑量、超范圍處方等違規(guī)行為。

第三十一條==各統(tǒng)籌地區(qū)要加強門診慢特病政策的宣傳解釋，提高政策知曉度。加強門診慢特病管理內(nèi)控制度建設(shè)，完善病種認定、待遇支付、費用結(jié)算、申訴處理等政策，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)督稽核。優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)管理體系，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的規(guī)范有序和優(yōu)質(zhì)高效。

第七章==附則

第三十二條==本辦法由省級醫(yī)療保障行政部門負責解釋，自2021年1月1日起施行。