基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障政策

基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療

救助三重保障政策宣傳材料

t 基本醫(yī)保篇

基本醫(yī)保是國家一項(xiàng)惠及億萬居民朋友的民生工程，政府今年已經(jīng)為每位參加貴池區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員(以下稱參保城鄉(xiāng)居民)補(bǔ)助580元。那么, 這些醫(yī)保政策您了解嗎?讓我們一起來解讀-下吧!

一、如何參保

城鄉(xiāng)居民參保工作具體由鎮(zhèn)村兩級、街道居委會負(fù)責(zé)，以戶為單位參保，參保資金由村干部及居委會工作人員代收，統(tǒng)一走線上渠道手機(jī)端繳納保費(fèi)或征繳系統(tǒng)客戶端批量導(dǎo)入處理；也可由參保人自己通過手機(jī)端繳納保費(fèi)。手機(jī)端繳費(fèi)方式：微信關(guān)注“池州醫(yī)療保障”公眾號，進(jìn)入公眾號“智慧醫(yī)?！?，點(diǎn)擊“居民參保繳費(fèi)”，依次完成參保信息登記和繳費(fèi)步驟；微信搜索“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”，點(diǎn)擊進(jìn)入小程序，點(diǎn)擊“居民參保繳費(fèi)”，依次完成參保信息登記和繳費(fèi)步驟。請大家仔細(xì)核對參保登記信息，確認(rèn)參保信息無誤。另外，特困人員由政府資助參保。

二、繳費(fèi)時間

常規(guī)參保繳費(fèi)時間從上一年9月上旬至12月底，2022年參保的繳費(fèi)時間為2021年9月初至2022年2月28日，逾期不能辦理，請大家記牢了，千萬別錯過了參保時間!

三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

2022年城鄉(xiāng)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)是930元。其中: 各級政府財(cái)政人均補(bǔ)助610元、城鄉(xiāng)居民個人繳費(fèi)320元，特困人員由區(qū)政府全額資助參保。

四、普通門診怎么報(bào)銷

參保城鄉(xiāng)居民在本地二級及以下協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合藥品目錄規(guī)定的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用即可報(bào)銷。不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為55%。參保城鄉(xiāng)居民每人年度普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷限額為85元。

五、慢性病門診怎么報(bào)銷

門診慢特病按不同類別，實(shí)行不同的起付線、報(bào)銷比例和限額管理，其中職工醫(yī)保門診慢特病起付線為500元，I類、II類門診慢特病報(bào)銷比例分別為70%、80%，III類門診慢特病報(bào)銷比例為本市治療95%、轉(zhuǎn)外治療90%;居民醫(yī)保I類門診慢特病起付線為150元，可報(bào)部分比例為60%，II類、III類門診慢特病起付線和報(bào)銷比例按照住院政策規(guī)定執(zhí)行。注意啦！目前必須在一級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，藥房及個體診所買藥產(chǎn)生的費(fèi)用均不納入報(bào)銷范圍。

六、住院怎么報(bào)銷

參保城鄉(xiāng)居民在市域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用出院即時可以結(jié)報(bào);參保城鄉(xiāng)居民在市域外就診前辦理轉(zhuǎn)診備案后，就可以聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，不能即時結(jié)算的，憑出院小結(jié)原件、出院發(fā)票原件、費(fèi)用清單原件及本人身份證、銀行卡復(fù)印件到貴池區(qū)政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)最高支付限額為30萬元。

七、轉(zhuǎn)診備案是怎么回事

參保城鄉(xiāng)居民( 除急診急救外)到市外就醫(yī)，均需到本地二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明: 擬通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺和安徽省公共服務(wù)平臺辦理到市域外(不含省外)住院治療的，按同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線上增加1倍，報(bào)銷比例降低5個百分點(diǎn); 未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外、省外就醫(yī)的，報(bào)銷比例(含保底比例)再降低10個百分點(diǎn)。注意啦！參保城鄉(xiāng)居民在省外就診憑務(wù)工證明或租房合同或暫住證視同轉(zhuǎn)診。

八、就醫(yī)注意事項(xiàng)

根據(jù)國家醫(yī)保政策的規(guī)定，參保城鄉(xiāng)居民到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，需根據(jù)這家醫(yī)院的級別支付相應(yīng)的門檻費(fèi)( 即起付線)。越是上級大醫(yī)院，門檻費(fèi)越高，報(bào)銷比例越低，個人自付部分越多。所以要理性選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診，不要盲目到大醫(yī)院看病住院，以免增加個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一般常見病首選在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣域內(nèi)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，能在縣域內(nèi)看好的病，不要輕易到市級或省級醫(yī)院治療。能在省內(nèi)看好的病，不要輕易到外省治療。您在住院期間，如果醫(yī)生叫您到門診做大型檢查、到門診拿藥或到醫(yī)院外面的藥店買藥，您可以拒絕，這屬于分解住院費(fèi)用，這些費(fèi)用是不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的。

t 大病政策篇

一、大病政策依據(jù)

大病醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策按照《池州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）的通知》(池政辦〔2019〕15號)、《關(guān)于印發(fā)池州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（池醫(yī)保發(fā)〔2021〕6號）、《轉(zhuǎn)發(fā)安徽省醫(yī)療保障局安徽省財(cái)政廳國家稅務(wù)總局安徽省稅務(wù)局關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作的通知》（池醫(yī)保發(fā)〔2021〕18號）等文件執(zhí)行。

二、起付線

一般居民大病保險(xiǎn)起付線為1.4萬元；城鄉(xiāng)低保戶、特困供養(yǎng)人員起付線降低50%，即0.7萬元。

三、合規(guī)可報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算公式

大病保險(xiǎn)可報(bào)銷費(fèi)用=參保患者住院及特殊慢病門診年度累計(jì)醫(yī)藥費(fèi)用-負(fù)面清單費(fèi)用-基本醫(yī)保已報(bào)銷費(fèi)用-基本醫(yī)保起付線-大病保險(xiǎn)起付線。

大病保險(xiǎn)合規(guī)可報(bào)銷費(fèi)用可以單次住院計(jì)算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費(fèi)用累加計(jì)算。

按病種付費(fèi)病種住院患者，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已報(bào)銷費(fèi)用=實(shí)際住院醫(yī)藥費(fèi)用-患者自付費(fèi)用。

四、封頂線

省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線30萬元/年，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)20萬元/年，不疊加計(jì)算；一個保險(xiǎn)年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)合規(guī)可報(bào)銷費(fèi)用中既含省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用，又含省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用的執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)封頂線政策。

五、分段補(bǔ)償比例：

一般居民大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例為起付線至5萬元、5萬元至10萬元、10萬元至20萬元、20萬元以上各段合規(guī)費(fèi)用補(bǔ)償比例分別為60%、65%、75%、80%。

最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例為起付線至5萬元、5萬元至10萬元、10萬元至20萬元、20萬元以上各段合規(guī)費(fèi)用補(bǔ)償比例分別為65%、70%、80%、85%。

六、負(fù)面清單：

下列“負(fù)面清單”費(fèi)用不列入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍：

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)藥費(fèi)用。

2.應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。

4.在境外就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)用。

5.《藥品目錄》單味不予支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用。

6.《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》外自立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

7.特需病房（病區(qū)）發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，特需醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用。

8.非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診急救除外），非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（另有規(guī)定除外）。

9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非醫(yī)藥費(fèi)用。

10.各類器官、組織移植的器官源或組織源費(fèi)用，以及串換為其他項(xiàng)目的費(fèi)用。

11.享受定額補(bǔ)助的住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用。

12.各種各類非功能性整容或矯形手術(shù)、美容、健美、減肥增胖增高等非疾病治療類原因產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

13.預(yù)防保健、健康體檢、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等發(fā)生的費(fèi)用。

14.氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目費(fèi)用。

15.眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等輔助康復(fù)器具（另有規(guī)定的除外）等費(fèi)用。

16.各種家用或自用檢查、檢測、治療儀等器械費(fèi)用。

17.各種不育（孕）癥（另有規(guī)定的除外）。

18.性功能障礙引發(fā)的住院醫(yī)藥費(fèi)用（另有規(guī)定的除外）。

19.臨床實(shí)驗(yàn)類診療項(xiàng)目費(fèi)用。

20.物價政策規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性材料等費(fèi)用。

21.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)超出我省基本醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)（省屬三級公立醫(yī)院最高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）部分的費(fèi)用。

22.國家、省醫(yī)保行政部門規(guī)定的其他不予支付的項(xiàng)目或費(fèi)用。

t 醫(yī)療救助篇

一、什么是醫(yī)療救助

醫(yī)療救助是保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益的基本性制度安排，助力我區(qū)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進(jìn)，不斷增強(qiáng)參保群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、救助對象

1.特困供養(yǎng)人員；

2.低保對象；

3.返貧致貧人口；

4.監(jiān)測人口；

5.依申請救助困難人員。

三、救助的政策范圍

救助對象戶籍為貴池區(qū)城鄉(xiāng)居民或在本地參保人員，在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)（急診、搶救除外）發(fā)生門診慢特病和住院治療的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(按照大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍執(zhí)行)，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后的個人自付部分按規(guī)定給予救助。

四、救助的政策標(biāo)準(zhǔn)

1.起付線：特困人員、低保對象醫(yī)療救助不設(shè)起付線，返貧致貧人口起付線為1500元，監(jiān)測人口醫(yī)療救助起付線3000元，依申請救助困難人群起付線為2萬元。

2.救助比例：特困人員救助比例為90%，低保對象救助比例為75%;在起付線以上,返貧致貧人口救助比例為70%，監(jiān)測人口救助比例為60%，依申請救助困難人員救助比例為50%。

4.救助限額：門診慢特病和住院共用年度救助限額。特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監(jiān)測人口、依申請救助困難人員年度救助限額為5萬元。

5.傾斜救助：特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監(jiān)測人口經(jīng)三重保障制度支付后省內(nèi)住院個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用還超過1萬元以上的部分，給予傾斜救助，救助比例為50%,傾斜救助年度救助限額為5萬元。依申請救助困難人員不享受傾斜救助。

五、受理的時間規(guī)定

自2022年1月1日起，特困人員、低保對象、返貧致貧人員、監(jiān)測人口醫(yī)療救助實(shí)行“一站式”結(jié)算，以系統(tǒng)結(jié)算時間為準(zhǔn)。依申請救助困難人員的醫(yī)療救助受理時間與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)算時間保持一致，即當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用救助時間最遲為次年的3月31日止，逾期不予受理。

六、醫(yī)療救助對象、起付與封頂線、報(bào)銷比例表