池州市貴池區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則

池州市貴池區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診

共濟(jì)保障機(jī)制宣傳材料

為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則》您了解嗎? 讓我們一起來解讀-下吧!

一、個人賬戶是如何計入的

1.隨用人單位參加職工醫(yī)保的在職職工，以及以統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的在職靈活就業(yè)人員，個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；

2.單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金；以統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的在職靈活就業(yè)人員，個人繳費(fèi)除計入個人賬戶外，其余全部計入統(tǒng)籌基金；

3.以統(tǒng)籌基金與個人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的退休職工自2022年7月1日起按每月70元計入個人賬戶，今后按照國家規(guī)定調(diào)整。

二、個人賬戶停止劃入是怎么回事

1.在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)的；

2.職工（含在職、退休））死亡的；

三、個人賬戶基金的本金和利息該如何結(jié)算

1.個人賬戶基金的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人賬戶基金隨同轉(zhuǎn)移；

2.當(dāng)年籌集的個人賬戶基金，按活期存款利息計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息。

四、門診共濟(jì)保障待遇是怎樣的呢

1.職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診、搶救除外）普通門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；

2.一個自然年度內(nèi)，職工在統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例接下列規(guī)定執(zhí)行：

起付標(biāo)準(zhǔn)800元；一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例55%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%；退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點。

3.職工一個自然年度內(nèi)普通門診費(fèi)用的統(tǒng)籌基金支付限額為2000元，支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。

起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例與支付限額隨經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r和職工醫(yī)保基金承受能力適時調(diào)整，逐步提高門診共濟(jì)保障水平；

4.統(tǒng)籌基金支付普通門診費(fèi)用的金額，納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額管理。經(jīng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)報銷后個人負(fù)擔(dān)的普通門診費(fèi)用不計入大病保險報銷范圍。

五、普通門診費(fèi)用支付如何計算

1.普通門診費(fèi)用支付額度（政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用-個人先付部分-起付標(biāo)準(zhǔn)）×相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例；

2.基本醫(yī)保門診慢特病保障按照《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）》及其配套文件執(zhí)行；

3.職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇僅限職工本人使用，家庭成員之間不共用。職工辦理退休手續(xù)次月起，享受退休職工個人賬戶計入及門診共濟(jì)保障待遇，普通門診費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)計算。

六、哪些門診費(fèi)用不納入職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障支付范圍

1.在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用；

2.職工住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用；

3.按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個人自付部分的門診費(fèi)用；

4. 其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用 。

七、職工及家庭成員在省域內(nèi)如何共濟(jì)使用個人賬戶

1.職工關(guān)聯(lián)其配偶、父母、子女身份信息，上傳結(jié)婚證、居民戶口簿等證明資料，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)個人賬戶支付家庭成員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，或繳納參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)；

2.職工及其關(guān)聯(lián)的配偶、父母、子女，憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括居民身份證、社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等）在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或購藥，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合職工個人賬戶支付范圍的，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從個人賬戶中劃扣。個人賬戶不足支付的，由個人支付；

3.退休異地安置、長期駐外工作和按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的職工異地門診就醫(yī)直接結(jié)算；對未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。