【省級】安徽省醫(yī)療保障局關于印發(fā)《安徽省醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權適用規(guī)則（試行）》的通知

各市醫(yī)療保障局，局各處室、單位：

《安徽省醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權適用規(guī)則（試行）》已經11月20日省醫(yī)療保障局局長辦公會審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。 

安徽省醫(yī)療保障局

2020年11月26日

 

安徽省醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權適用規(guī)則（試行）

 

第一條==為規(guī)范安徽省醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權的管理，強化權力監(jiān)督制約，更好維護定點醫(yī)藥機構和參保人員（以下簡稱行政相對人）的合法權益，根據《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國社會保險法》《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》《安徽省醫(yī)療保障行政處罰案件辦理程序暫行規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)章，結合我省工作實際，制定本規(guī)則。

第二條==全省各級醫(yī)療保障行政部門（以下簡稱行政部門）在對相關行政相對人實施行政處罰時，適用本規(guī)則。

第三條==實施行政處罰應當遵循處罰法定、過罰相當、處罰與教育相結合的原則，以事實為依據，以法律為準繩，程序合法，綜合裁量。

第四條==行政相對人有下列情形之一的，依法不予處罰：

（一）違法行為顯著輕微并及時糾正，且沒有造成危害后果的；

（二）不滿 14 周歲的公民有違法行為的；

（三）精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為時有違法行為的；

（四）違法行為在 2 年內未被發(fā)現(xiàn)的；

（五）其他依法不予處罰的。

上述情形，雖不再給予行政處罰，但應當追回基本醫(yī)療保險基金。

第五條==行政相對人違法行為情節(jié)輕微，有下列情形之一的，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，責令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額2倍罰款:

（一）定點醫(yī)藥機構無正當理由不按時向醫(yī)保經辦機構報送診療、結算信息的，首次漏報、少報、瞞報信息的；

（二）醫(yī)藥服務行為真實存在，但上傳項目、金額與真實服務行為不相符，差別不大的；

（三）其他社會影響不大、情節(jié)輕微的違規(guī)行為。

第六條==行政相對人違法行為情節(jié)較重，有下列情形之一的，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，責令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額3倍罰款:

（一）重復收費、分解收費、超標準收取或者自定標準收取費用的；

（二）超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》《藥品經營許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)藥服務；將科室或柜臺對外承包、出租給個人或其他機構，并以本醫(yī)藥機構名義開展醫(yī)藥服務的；

（三）分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的；

（四）誘導醫(yī)藥消費，情節(jié)輕微的;

（五）住院期間連續(xù)72小時無與入院診斷疾病相關檢查治療記錄的；

（六）未經醫(yī)保經辦機構允許，隨意修改服務器和網絡配置或擅自修改醫(yī)保收費系統(tǒng)中關于醫(yī)療保險相關數據的；

（七）其他社會危害后果較重的違法行為。

第七條==行政相對人違法行為情節(jié)嚴重，有下列情形之一的，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，責令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額4倍罰款:

（一）掛名住院、虛假住院的;

（二）通過串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)保基金的；

（三）偽造、變造票據處方騙取醫(yī)療保險基金支出，或倒賣基本醫(yī)療保險藥品和耗材的;

（四）將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（五）醫(yī)藥服務行為全部虛假，虛報騙取醫(yī)療保險基金支出的;

（六）違法行為被處理后，一年內再次發(fā)生同一類違法行為的；

（七）其他社會危害后果嚴重的違法行為。

第八條==行政相對人違法行為情節(jié)特別嚴重，有下列情形之一的，造成醫(yī)療保險基金損失的，責令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額5倍罰款:

（一）通過偽造醫(yī)療文書、醫(yī)學證明、財務票據或憑證等方式，虛構醫(yī)藥服務、虛記費用等方式，故意騙取醫(yī)療保險基金數額較大的;

（二）組織、教唆他人騙取醫(yī)療保險基金支出，造成惡劣社會影響的;

（三）為非定點醫(yī)療機構（藥店）、暫停協(xié)議醫(yī)療機構（藥店）提供醫(yī)療費用結算的;

（四）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展必要監(jiān)督檢查的;

（五）有組織誘導消費，造成基金嚴重損失或情節(jié)嚴重的；

（六）被吊銷或無效的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《藥品經營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》的；

（七）其他社會危害后果特別嚴重，被追究刑事責任的。

第九條==行政相對人有下列情形之一的，對應處罰降低一個檔次實施處罰：

（一）已滿 14 周歲不滿 18 周歲的公民實施違法行為的；

（二）立案調查后主動消除或者減輕違法行為危害后果，主動退回騙取基本醫(yī)療保險基金的；

（三）受他人脅迫有違法行為的；

（四）配合行政部門查處違法行為且有立功表現(xiàn)的；

（五）其他依法應當從輕或者減輕處罰的。

符合上述情形，可以累計減罰，但處罰金額不得低于騙取金額的2倍。

第十條==案情復雜或爭議較大的案件，提請局黨組會或局長辦公會集體審定。

第十一條==違法行為涉嫌構成犯罪的，應當按照規(guī)定程序移交司法機關。

第十二條==本規(guī)則所稱基本醫(yī)療保險基金，是指職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險等基金。

第十三條==上級有新規(guī)定的，從其規(guī)定。本規(guī)則由安徽省醫(yī)療保障局負責解釋。

第十四條==各市醫(yī)療保障部門，可結合當地實際情況，自行制定行政處罰自由裁量權適用規(guī)則。

第十五條==本規(guī)則自印發(fā)之日起施行。