致全市廣大參保職工的一封信

全市廣大參保職工:

根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》(皖政辦秘〔2021〕112號(hào))和《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知》(皖醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號(hào))，我市職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障政策自2022年7月1日起實(shí)施。改革個(gè)人帳戶(hù)使用管理、建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推動(dòng)職工醫(yī)保門(mén)診保障模式由個(gè)人積累向社會(huì)互助共濟(jì)轉(zhuǎn)變。

一、政策要點(diǎn)

“一減少”與“一增加” 。“一減少”是指?jìng)€(gè)人賬戶(hù)劃入額度減少?！耙辉黾印笔侵冈鲈O(shè)門(mén)診統(tǒng)籌保障制度。

“大共濟(jì)”與“小共濟(jì)”。“大共濟(jì)”是指原單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶(hù)部分放入共濟(jì)保障的“大池子”里，實(shí)行普通門(mén)診共濟(jì)保障，由全體參保職工共同使用。“小共濟(jì)”是指?jìng)€(gè)人賬戶(hù)使用范圍從職工本人拓寬到可以支付職工配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費(fèi)用及參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的共濟(jì)使用。

二、個(gè)人帳戶(hù)劃轉(zhuǎn)政策

隨用人單位參加職工醫(yī)保的在職職工，以及以統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的在職靈活就業(yè)人員，個(gè)人帳戶(hù)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。以單建統(tǒng)籌模式參加職工醫(yī)保的人員，不設(shè)個(gè)人帳戶(hù)。退休職工由統(tǒng)籌基金按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)每月70元計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)。

三、門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策

一個(gè)自然年度內(nèi)，職工在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診費(fèi)用按規(guī)定保障。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為800元；

2.報(bào)銷(xiāo)比例：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%；

3.傾斜政策：退休職工的支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)；

4.年度報(bào)銷(xiāo)限額：年度統(tǒng)籌基金支付限額為2000元（支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)，不累加到次年度）；

5.待遇算法：普通門(mén)診費(fèi)用支付額度=（政策范圍內(nèi)普通門(mén)診費(fèi)用－個(gè)人先付部分－起付標(biāo)準(zhǔn)）×相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例；

6.不予報(bào)銷(xiāo)的情況：在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)期間發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用；職工住院期間發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用；按職工醫(yī)保住院、門(mén)診慢特病保障等政策支付后剩余個(gè)人自付部分的門(mén)診費(fèi)用；其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

四、個(gè)人帳戶(hù)共濟(jì)關(guān)聯(lián)

個(gè)人賬戶(hù)關(guān)聯(lián)可通過(guò)“池州醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)、皖事通、支付寶進(jìn)入“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”，定位到“池州市”。在業(yè)務(wù)辦理模塊，選擇“個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)綁定”功能，正確填寫(xiě)相關(guān)信息來(lái)綁定配偶、父母、子女賬號(hào)。賬戶(hù)綁定關(guān)聯(lián)后，個(gè)人賬戶(hù)將可供關(guān)聯(lián)人使用。

五、新舊政策對(duì)比

項(xiàng)  目	原政策	新政策
在職人員個(gè)人賬戶(hù)（按月劃入）	45周歲及45周歲以下： 個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)3.2%； 45周歲以上： 個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)3.6%	個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2%
退休人員個(gè)人賬戶(hù) （按月劃入）	本人退休金的4%	70元/月
個(gè)人賬戶(hù)使用人	限本人使用	家庭成員可共濟(jì)使用
普通門(mén)診費(fèi)用	不報(bào)銷(xiāo)	起付線以上由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷(xiāo)

后續(xù)如有變化的，我們將及時(shí)在市醫(yī)保局網(wǎng)站和相關(guān)媒體發(fā)布。

池州市醫(yī)療保障局

2022年6月