池州市貴池區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則

池州市貴池區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診

共濟保障機制宣傳材料

 

為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕醫(yī)療費用負擔，《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》您了解嗎? 讓我們一起來解讀-下吧!

一、個人賬戶是如何計入的

1.隨用人單位參加職工醫(yī)保的在職職工，以及以統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的在職靈活就業(yè)人員，個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%；

2.單位繳納的職工醫(yī)保費全部計入統(tǒng)籌基金；以統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的在職靈活就業(yè)人員，個人繳費除計入個人賬戶外，其余全部計入統(tǒng)籌基金；

3.以統(tǒng)籌基金與個人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的退休職工自2022年7月1日起按每月70元計入個人賬戶，今后按照國家規(guī)定調(diào)整。

二、個人賬戶停止劃入是怎么回事

1.在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費的；

2.職工（含在職、退休））死亡的；

三、個人賬戶基金的本金和利息該如何結(jié)算

1.個人賬戶基金的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人賬戶基金隨同轉(zhuǎn)移；

2.當年籌集的個人賬戶基金，按活期存款利息計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息。

四、門診共濟保障待遇是怎樣的呢

1.職工在定點醫(yī)療機構(gòu)（急診、搶救除外）普通門診發(fā)生的醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；

2.一個自然年度內(nèi)，職工在統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用，統(tǒng)籌基金的起付標準和支付比例接下列規(guī)定執(zhí)行：

起付標準800元；一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例50%；退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點。

3.職工一個自然年度內(nèi)普通門診費用的統(tǒng)籌基金支付限額為2000元，支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。

起付標準、支付比例與支付限額隨經(jīng)濟社會發(fā)展狀況和職工醫(yī)?；鸪惺苣芰m時調(diào)整，逐步提高門診共濟保障水平；

4.統(tǒng)籌基金支付普通門診費用的金額，納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額管理。經(jīng)職工醫(yī)保門診共濟報銷后個人負擔的普通門診費用不計入大病保險報銷范圍。

五、普通門診費用支付如何計算

1.普通門診費用支付額度（政策范圍內(nèi)普通門診費用-個人先付部分-起付標準）×相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)支付比例；

2.基本醫(yī)保門診慢特病保障按照《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）》及其配套文件執(zhí)行；

3.職工醫(yī)保門診共濟保障待遇僅限職工本人使用，家庭成員之間不共用。職工辦理退休手續(xù)次月起，享受退休職工個人賬戶計入及門診共濟保障待遇，普通門診費用的起付標準連續(xù)計算。

六、哪些門診費用不納入職工醫(yī)保門診共濟保障支付范圍

1.在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費期間發(fā)生的門診費用；

2.職工住院期間發(fā)生的門診費用；

3.按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個人自付部分的門診費用；

4. 其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用 。

七、職工及家庭成員在省域內(nèi)如何共濟使用個人賬戶

1.職工關(guān)聯(lián)其配偶、父母、子女身份信息，上傳結(jié)婚證、居民戶口簿等證明資料，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)個人賬戶支付家庭成員個人負擔的醫(yī)療費用，或繳納參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費；

2.職工及其關(guān)聯(lián)的配偶、父母、子女，憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括居民身份證、社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等）在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī)或購藥，所發(fā)生的醫(yī)療費用符合職工個人賬戶支付范圍的，定點醫(yī)藥機構(gòu)從個人賬戶中劃扣。個人賬戶不足支付的，由個人支付；

3.退休異地安置、長期駐外工作和按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的職工異地門診就醫(yī)直接結(jié)算；對未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。