【專題解讀】池州市門診慢特病醫(yī)保政策專題解讀

為方便群眾了解醫(yī)保政策，查詢常見醫(yī)保問題，知悉相關(guān)辦事流程，市醫(yī)保局現(xiàn)就群眾關(guān)心的門診慢特病醫(yī)保政策作出專題解讀。

問：池州市醫(yī)保門診慢特病病種有哪些？

答：我市執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》，目前共有83種醫(yī)保門診慢特病病種，病種分為三類，具體如下：

Ⅰ類：高血壓、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺動脈高壓、特發(fā)性肺纖維化、肝硬化、晚期血吸蟲病、自身免疫性肝病、慢性腎臟病、腎病綜合征、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥、腦卒中、癲癇、帕金森綜合癥、阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）、重癥肌無力、青光眼、銀屑病、白癜風(fēng)、精神障礙、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、結(jié)核病、艾滋病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、白塞氏病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、ANCA相關(guān)血管炎、生長激素缺乏癥（≤18歲）、普拉德-威利綜合征、腦癱（≤14歲）、尼曼匹克病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、嚴(yán)重性春季角結(jié)膜炎、慢性蕁麻疹、短腸綜合征。

Ⅱ類：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒓∥s側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化、黃斑性眼病、重度特應(yīng)性皮炎、結(jié)核病（耐藥性）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、心臟冠脈搭橋術(shù)后、再生障礙性貧血、法布雷病、甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、亨廷頓舞蹈癥、視神經(jīng)脊髓炎、脊髓延髓肌萎縮癥（肯尼迪病）、遺傳性血管性水腫、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥、脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、非典型溶血性尿毒癥、結(jié)節(jié)性硬化癥、發(fā)作性睡病、低磷性佝僂病、大動脈炎、進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺疾病。

Ⅲ類：慢性腎衰竭（尿毒癥期）、先天性免疫蛋白缺乏癥、血友病、器官移植術(shù)后、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾病、白血病、惡性腫瘤、戈謝病。

問：醫(yī)保門診慢特病申辦對象有哪些？

答：全市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，患有我市醫(yī)保政策規(guī)定的83種門診慢特病，均可申辦。

問：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診慢特病報銷比例及起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診慢特病起付線為500元，Ⅰ類、Ⅱ類門診慢特病報銷比例分別為70%、80%，Ⅲ類門診慢特病報銷比例為本市治療95%、轉(zhuǎn)外治療90%。

問：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病報銷比例及起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保Ⅰ類門診慢特病起付線為150元，報銷比例為60%，Ⅱ類、Ⅲ類門診慢特病起付線和報銷比例按照住院政策規(guī)定執(zhí)行。

問：城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員患有多種門診慢特病時享受怎樣的報銷待遇？

答：城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員享受多種門診慢特病待遇時，只計算一次起付線，以起付線最高的慢特病為準(zhǔn)。

門診慢特病病種按類別分別確定年度支付限額。參保人員患有多種Ⅰ類慢特病的，以支付限額最高的病種為基礎(chǔ)，每增加一個病種，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別增加1000元、500元，最高分別增加2000元、1000元；患有多種Ⅱ類慢特病的，按病種年度支付限額全額累加；Ⅲ類慢特病在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)，不設(shè)置病種年度支付限額。參保人員多種慢特病（不含Ⅲ類）病種年度支付限額為Ⅰ類慢特病總支付限額與Ⅱ類慢特病總支付限額累加。 

問：門診慢特病認(rèn)定后，哪些藥可以報銷？

答：門診使用符合病情需要的國家基本醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品時，可按規(guī)定享受基本醫(yī)保門診慢特病報銷待遇。

問：門診慢特病如何申辦？

答：線上和線下兩種渠道均可申辦。

線上辦理：自2023年4月15日起，市醫(yī)療保障局正式上線池州市醫(yī)保門診慢特病網(wǎng)上申報系統(tǒng)，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員均可在“池州醫(yī)療保障”微信公眾號中“智慧醫(yī)保”或皖事通手機(jī)APP內(nèi)安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺自主申報,上傳申請病種相關(guān)的住院、門診病歷資料（包括必要的就醫(yī)記錄、特殊治療記錄或者手術(shù)記錄、化驗檢查報告單、功能檢查報告單等)即可完成申報，申報、認(rèn)定進(jìn)度和辦理結(jié)果均可在網(wǎng)上查看。

線下辦理：城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員攜帶申請資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口辦理。

問：門診慢特病待遇如何享受？

答：通過認(rèn)定的門診慢特病患者享受門診慢特病報銷待遇，持有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社?？纯蓤箐N。其中：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參?；颊咴诙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)或慢性病定點藥店享受門診慢特病報銷待遇；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參?；颊咴诙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診慢特病報銷待遇。

問：門診慢特病患者在異地就醫(yī)可以報銷嗎？

答： 參?；颊呤?nèi)跨市或跨省異地就醫(yī)醫(yī)保報銷政策具體如下：

省內(nèi)跨市報銷：參保患者異地就醫(yī)備案后持醫(yī)保電子憑證或社?？稍谝验_通門診慢特病醫(yī)保刷卡結(jié)算資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

跨省聯(lián)網(wǎng)報銷：目前惡性腫瘤、器官移植、透析、高血壓、糖尿病五個病種已開通跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保患者異地就醫(yī)備案后持醫(yī)保電子憑證或社?？ǖ揭验_通門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，可在省外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

如未能在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算成功，參保人可帶發(fā)票、處方、費用清單、病歷等材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理報銷。

 

 

池州市醫(yī)保政策咨詢電話：

市本級：0566-2042341

貴池區(qū)：0566-2318079、 0566-2311552

東至縣：0566-2550028 、0566-2550036

石臺縣：0566-6028085、 0566-6028165

青陽縣：0566-5181037、 0566-5181023

九華山風(fēng)景區(qū)：0566-2821230

本文轉(zhuǎn)自：池州市醫(yī)療保障局https://ylbzj.chizhou.gov.cn/OpennessContent/show/1597801.html

轉(zhuǎn)載時間2024年10月17日